Há alguns anos o Protocolo vem evoluindo e melhorando suas especificações e requisitos. Aliás, o Protocolo de Londres é o que podemos chamar de uma versão melhorada do original Protocolo para investigação e Análise de Incidentes Clínicos. Pode-se dizer que seu objetivo é analisar de forma abrangente e reflexiva sobre incidentes e ter uma visão mais ampla do contexto, sem focar somente na falha em si ou na culpa propriamente dita.

De fato, perícias clínicas e análises pontuais não devem ser menosprezadas, mas o Protocolo de Londres busca iluminar o processo de prevenção de uma forma mais profunda do que laudos de especialistas ou mesmo que de análises rápidas que, ainda que identifiquem os problemas, não trabalham as causas com tanta intensidade.

Vale ressaltar que os laudos e análises são complementares ao Protocolo de Londres, se trabalhados em conjunto, também podem trazer informações importantes e contribuir de maneira positiva.

3 vantagens do Protocolo de Londres

Ir além da falha. Em linhas gerais, não é tão difícil identificar a ação ou omissão que deu origem a um incidente. Mesmo assim, somente uma análise mais aprofundada pode mostrar a cadeia completa de acontecimentos que provocaram a falha.

Sistematização. Uma das bases para uma investigação de sucesso é contar com um processo de abordagem estruturado e que responda a uma sistematização coerente. Assim, as instituições já têm um ponto de partida fundamentado e podem assegurar que os levantamentos conduzam a um diagnóstico correto e que os relatórios das análises sejam mais eficientes. Contar com um sistema de gestão de riscos é fundamental.

Abertura. Investigações que unicamente buscam identificar os culpados costumam ter pouca aceitação por parte dos funcionários. Uma vez que se compartilha a ideia de que um processo de análise está mais focado em identificar as causas do que necessariamente punir os colaboradores que tiveram participação pontual, os entrevistados tendem a entender que a avaliação é menos ameaçadora.

Abordagens do Protocolo de Londres

Algumas instituições de saúde têm apresentado a possibilidade de desenvolver abordagens do protocolo com configurações variáveis. Por exemplo, a análise das causas pode ser feita em sessões curtas, de 15 minutos, somente para ajudar a identificar os maiores motivos que causaram os inconvenientes ou fatores que contribuíram para tanto.

A capacitação também é uma das possibilidades da acreditação, uma vez que incentiva os colaboradores, mais do que apontar culpados, a compreender globalmente as etapas do método e avaliar em que parte podem estar surgindo desvios que contribuam para incidentes.

A aplicação do Protocolo de Londres também é benéfica para a criação de equipes multidisciplinares, o que, de certa forma, reforça a colaboração, trabalho em equipe e acesso às especialidades de outros profissionais. E como no caso de qualquer incidente, a ampliação dos pontos de vista favorece à identificação de mais variáveis que possam ter causado os problemas.

Tratamento de incidentes e gestão de resultados

Naturalmente, a tarefa reflexiva sobre incidentes e histórico de suas ocorrências é feita de melhor forma quando uma instituição conta com ferramentas apropriadas de análise.

Mas, como acompanhar os indicadores, e desvios? É muito importante que os envolvidos no processo de análise possam reunir em uma só ferramenta, todas as informações estratégicas. Além disso, é fundamental definir um colaborador responsável pela revisão e periódica (mensalmente, semanalmente ou diariamente) de certos indicadores. Assim, mitiga-se os riscos e implanta-se uma rotina de melhoria continua.

Veja também: Quais são os indicadores essenciais para a gestão hospitalar?

O mais importante é buscar causas fundamentais para os eventos indesejáveis, ao invés de simplesmente buscar os culpados.

Seu hospital trabalha bem com a gestão de riscos e de resultados? Já adota o Protocolo de Londres? Entre em contato com nossos especialistas e veja como podemos ajudar sua instituição.